明尼苏达州重拳打击Medicaid欺诈：加强审查恐致付款延迟？MN Medicaid Fraud Crackdown: Enhanced Reviews May Delay Payments

导语： 在明尼苏达州医疗补助（Medicaid）项目面临广泛欺诈指控的背景下，州政府于本周一宣布了一系列新的预防措施，旨在加强对高风险项目的审查。然而，这项严厉举措可能导致部分医疗服务提供商的付款延迟，引发业界关注。

核心新闻（翻译）： 针对明尼苏达州Medicaid项目涉嫌大规模欺诈的指控，州政府部门于本周一公布了最新进展，详细介绍了加强防范的措施，但同时也警告这可能导致部分服务提供商的付款出现延误。 今年十月底，州长蒂姆·沃尔兹（Gov. Tim Walz）和明尼苏达州人类服务部（DHS）宣布，将对14个被认定为高风险欺诈的Medicaid项目实施更高级别的审查。DHS在周一的新闻发布会上进一步指出，他们已正式启动一项审计流程，由医疗保健公司Optum负责在款项支付给这些提供商之前进行预先审核。 明尼苏达州协助管理的这项联邦资助Medicaid项目，长期以来一直是诈骗分子的目标。州Medicaid主任约翰·康诺利（John Connolly）表示，此举旨在维护Medicaid的完整性，确保该项目能切实服务于明尼苏达州的低收入居民。他强调：“Medicaid福利对于许多明尼苏达人的生活至关重要，我们正竭尽全力保护这些服务，确保民众获得所需护理。这是DHS、服务提供商、立法者、管理式医疗计划和纳税人共同的目标。” 康诺利主任也坦承，这项额外的审查步骤可能会带来付款延迟。某些理赔可能需要超过30天才能解决，但他承诺州政府将在医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）规定的90天内，支付所有合法的理赔款项。 一些明尼苏达州的医疗服务提供商已表达担忧，认为付款延迟可能危及其业务生存。康诺利表示，DHS正与Optum合作，争取尽快完成审查流程。他说：“我们理解流程变化可能让提供商感到困惑和担忧，付款延迟确实会对许多合作的提供商造成实际挑战——他们中的大多数都是合法经营，努力为数百万明尼苏达人提供重要服务的企业。” DHS将继续进行内部理赔审查，并每两周向Optum批量发送理赔进行分析。如果理赔被标记，提供商需提交额外的资料和文件才能获得付款。如果发现欺诈迹象，DHS将拒付该理赔，并将该提供商转交至检察长办公室（OIG）进行调查。 康诺利透露，在第一轮审查中，DHS已向Optum发送了超过8万份理赔。他指出，Optum主要关注异常趋势，例如无故激增的服务、账单金额异常上涨以及理赔中缺少关键要素等。这些潜在的“危险信号”并不一定意味着存在问题，但表明州政府需要请求更多信息。 明尼苏达州立法机构的共和党领导人表示，欺诈问题将是他们2026年的首要关注点。州众议院议长丽莎·德穆思（Lisa Demuth）周一在新闻发布会上指出，她的党团曾引导YouTube视频博主尼克·雪莉（Nick Shirley）调查明尼苏达州的日托中心，该视频随后引起了当地和全国的广泛关注。 明尼苏达州儿童、青年和家庭部专员蒂基·布朗（Tikki Brown）在DHS新闻发布会上表示，她的团队在过去六个月内已访问了雪莉视频中提及的所有地点，并将在本周再次进行访问，以回应公众担忧。 DHS周一强调，他们正在采取多项措施根除欺诈。自2025年5月以来，DHS已加强对14个高风险项目的监督，注销了约800家高风险项目中不活跃的提供商资格，终止了因普遍欺诈问题而提供的住房稳定服务，并暂停了新的家庭和社区服务以及成人日托提供商的许可证审批。

背景解读： Medicaid（医疗补助）是美国联邦和州政府共同资助的医疗保健计划，旨在为低收入个人、家庭、儿童、孕妇、老年人以及残疾人提供医疗服务。作为一项庞大且复杂的社会福利项目，Medicaid因其资金规模巨大、服务范围广泛、参与主体多元等特点，长期以来都面临着欺诈和滥用的风险。常见的欺诈行为包括虚报服务、过度收费、提供不必要的服务、利用他人身份信息骗取福利、以及医疗机构与供应商之间的回扣交易等。 近年来，明尼苏达州在Medicaid欺诈问题上尤为突出，特别是在一些社区服务，如日托和家庭护理领域，被曝出涉嫌大规模欺诈的案件。这些案件不仅造成了数百万美元的公共资金损失，也严重损害了Medicaid项目的公信力。此次州政府DHS与第三方审计公司Optum合作，对高风险Medicaid项目实行事前支付审查，是应对当前严峻欺诈形势的直接回应。Optum作为美国联合健康集团（UnitedHealth Group）旗下的大型医疗服务公司，在数据分析、风险管理和医疗服务管理方面拥有丰富经验，其介入旨在利用专业能力提升欺诈识别的效率和准确性。

本地化影响： 对于明尼苏达州的广大移民社区而言，州政府打击Medicaid欺诈的举措将带来多方面影响。首先，许多新移民或低收入移民家庭是Medicaid福利的直接受益者，此次行动旨在确保医疗资源被合理利用，长远来看有助于保障他们获得高质量且可持续的医疗服务。 然而，由于支付流程的额外审查，为移民社区提供服务的医疗机构或社区服务中心可能会面临付款延迟。这些机构，特别是小型、资金周转相对紧张的亚裔、非洲裔等族裔背景的提供商，可能会因此面临运营压力，甚至影响到其员工薪资支付和日常开支。如果合法提供商因现金流问题而难以维持运营，最终可能导致服务减少，对依赖这些特定文化和语言服务的移民群体造成不便。 其次，新的审查标准和文件要求可能会增加提供商的行政负担。对于一些缺乏专业合规团队或不熟悉美国复杂医疗法规的移民背景提供商来说，适应新规可能需要时间和资源投入。若未能及时准确地提交所需材料，可能导致理赔被反复驳回，加剧付款延迟。 此外，虽然打击欺诈是正义之举，但此前一些关于日托欺诈的报道，曾涉及特定移民社群，这在一定程度上加剧了部分社区的担忧。州政府的行动需要确保公平公正，避免在执行过程中出现过度解读或不当联想，从而影响合法经营的移民提供商的声誉，或在社区中造成不必要的隔阂与误解。移民社区需要了解，这些措施是为了保护公共利益，而非针对特定群体。同时，州政府也应提供清晰的指导和支持，帮助合法提供商顺利通过新审查，确保医疗服务的连续性和可及性。